Kaiser Permanente zapłaci 556 milionów dolarów w ramach rekordowej ugody w związku z oszustwem związanym z Medicare Advantage
W ramach największej jak dotąd ugody dotyczącej oszustwa Medicare Advantage firma Kaiser Permanente zgodziła się zapłacić 556 milionów dolarów w celu uregulowania zarzutów Departamentu Sprawiedliwości, że obciążyła rząd kosztami schorzeń, których pacjenci nie mieli. Ugoda, ogłoszona 14 stycznia, rozwiązuje pozwy sygnalistów, którzy oskarżali gigantycznego ubezpieczyciela zdrowotnego o zorganizowanie wieloletniego programu, w ramach którego zawyżał stopień choroby pacjentów, aby nielegalnie zwiększyć przychody. „Medicare Advantage to istotny program, który musi służyć potrzebom pacjentów, a nie zyskom korporacji” – oznajmił prokurator amerykański Craig Missakian z Północnego Okręgu Kalifornii, ogłaszając ugodę. „Oszustwa na Medicare kosztują społeczeństwo miliardy rocznie, więc gdy plan zdrowotny świadomie podaje fałszywe informacje w celu uzyskania wyższych płatności, wszyscy – od beneficjentów po podatników – tracą” – powiedział. Plany Medicare Advantage oferują seniorom prywatną alternatywę dla oryginalnego Medicare. W ostatnich latach plany ubezpieczeniowe znacznie się rozwinęły i obejmują obecnie około 34 miliony członków, czyli ponad połowę osób uprawnionych do Medicare. Około 2 miliony członków Medicare jest zarejestrowanych w planach KP. Adwokat Max Voldman reprezentujący sygnalistę Jamesa Taylora stwierdził, że sprawa pokazuje potrzebę „ciągłych wysiłków na rzecz zwalczania oszustw w opiece zdrowotnej”. „Ważne jest, aby wysłać sygnał branży i mamy nadzieję, że ta liczba to uczyni” – powiedział. Taylor, wieloletni lekarz Kaiser Permanente, złożył pozew przeciwko firmie w październiku 2014 r. „To była długa i zacięta sprawa” – powiedział Voldman. Rejestracja e-mailem Zapisz się na bezpłatny cotygodniowy biuletyn KFF Health News „The Week in Brief”. Departament Sprawiedliwości przejął jego sprawę wraz z innymi w lipcu 2021 r. W pismach sądowych rząd argumentował, że plan zdrowotny „wywarł presję” na lekarzy w Kolorado i Kalifornii, aby dodawali diagnozy „niezależnie od tego, czy te schorzenia były faktycznie brane pod uwagę przez lekarza podczas wizyt pacjentów, czy też się nimi zajął”, co stanowi naruszenie wymogów Medicare. Ze skargi wynika, że w latach 2009–2018 KP dodała około pół miliona diagnoz, które wygenerowały nieprawidłowe płatności na rzecz planu zdrowotnego o wartości około 1 miliarda dolarów. Rząd płaci Medicare Advantage planuje wyższe stawki w celu objęcia opieką bardziej chorych pacjentów. Jednak w ciągu ostatniej dekady dziesiątki pozwów składanych przez sygnalistów, audyty rządowe i inne dochodzenia wykazały, że plany zdrowotne wyolbrzymiają stopień chorych pacjentów, wciągając do kieszeni płatności, na które nie zasługują, co jest taktyką znaną w branży jako „upcoding”. Departament Sprawiedliwości stwierdził, że urzędnicy Kaiser Permanente wiedzieli, że jego praktyki są „powszechne i niezgodne z prawem”, ale firma „zignorowała liczne sygnały ostrzegawcze i wewnętrzne ostrzeżenia, że narusza” zasady Medicare. Rozstrzygając sprawę, KP nie przyznała się do żadnego błędu. W oświadczeniu opublikowanym na swojej stronie internetowej firma stwierdziła, że rozstrzygnęła sprawę „aby uniknąć opóźnień, niepewności i kosztów przedłużającego się postępowania sądowego”. Firma zauważyła, że inne plany zdrowotne „poddały się podobnej kontroli rządu” w związku z praktykami rozliczeniowymi Medicare Advantage. Stwierdzono, że sprawy sygnalistów „obejmowały spór dotyczący interpretacji” wymogów rozliczeniowych Medicare. Pozwy cywilne zostały złożone na podstawie ustawy o fałszywych roszczeniach – prawa federalnego, które pozwala prywatnym obywatelom na pozywanie w imieniu rządu i dzielenie się zebranymi w rezultacie pieniędzmi. W sumie sześciu sygnalistów wniosło sprawy przeciwko Kaiser Permanente. W czerwcu 2021 roku Sąd Okręgowy dla Północnego Okręgu Kalifornii połączył sprawy w dwie, jedną z powództwa Taylora, a drugą Rondy Osinek, również byłej pracowniczki KP. Osinek, która szkoliła lekarzy w zakresie wytycznych dotyczących kodowania medycznego, złożyła swoją sprawę w sierpniu 2013 r. W swoim pozwie zarzuciła, że Kaiser Permanente zawyżała roszczenia składane do Medicare, każąc lekarzom poprawiać dokumentację medyczną, często kilka miesięcy po wizycie pacjenta, aby przypisać diagnozy, które nie były wówczas leczone lub nie istniały. Według Departamentu Sprawiedliwości na mocy ugody sygnaliści, zwani „relatorami”, otrzymają łącznie 95 milionów dolarów. Ugoda KP następuje po raporcie Senatu z tego miesiąca, w którym oskarżono UnitedHealth Group o „oszukiwanie” systemu płatności Medicare Advantage, co nazywa się „korektą ryzyka”. „Moje dochodzenie wykazało, że UnitedHealth Group najwyraźniej oszukuje system i nadużywa procesu korekty ryzyka w celu osiągnięcia wysokich zysków” – stwierdził senator Chuck Grassley (Iowa) w oświadczeniu dołączonym do publikacji raportu. Grassley, który przewodniczy Senackiej Komisji Sądownictwa, stwierdził, że swoje wnioski oparł na przeglądzie ponad 50 000 stron wewnętrznych dokumentów firmy. Grupa UnitedHealth kwestionuje ustalenia i przez długi czas zaprzeczała, jakoby stosowana przez nią praktyka kodowania powodowała niewłaściwe płatności. W raporcie przytoczono kilka schorzeń, które wielokrotnie łączono z zawyżaniem rachunków w ramach planów Medicare Advantage, takich jak kodowanie zaburzeń związanych z uzależnieniem od opioidów u pacjentów przyjmujących leki przeciwbólowe. W raporcie Senatu zarzucono również, że w planach Medicare Advantage nieprawidłowo zdiagnozowano demencję. W raporcie wskazano, że Medicare usunęła demencję ze swojej listy kodów w 2014 r., częściowo z powodu obaw związanych z upkodowaniem. W raporcie napisano, że po ponownym wprowadzeniu tego kodeksu przez Centers for Medicare & Medicaid Services w 2020 r. badacze odkryli, że „wskaźnik corocznych diagnoz przypadków demencji w MA wzrósł o 11,5%” w porównaniu z tradycyjnym Medicare. „Medicare Advantage to ważna opcja dla amerykańskich seniorów, ale w miarę jak program zwiększa liczbę pacjentów i generuje miliardy dolarów podatników, Kongres ma obowiązek sprawowania agresywnego nadzoru” – stwierdził Grassley. „Rozdęte wydatki federalne na rzecz UnitedHealth Group nie tylko szkodzą programowi Medicare Advantage, ale szkodzą amerykańskiemu podatnikowi”. Fred Schulte: fschulte@kff.org, @FredSchulte Powiązane tematy Skontaktuj się z nami Prześlij wskazówkę dotyczącą historii
已Opublikowany: 2026-01-15 18:56:00
źródło: kffhealthnews.org
